Segnalamento
Puledro TPR di 3 giorni
Anamnesi
Il puledro era nato senza complicazioni dopo parto assistito.
Alcune ore dopo la nascita, il proprietario aveva notato la presenza di un gonfiore nella regione ombelicale delle dimensioni di una mezza arancia. Nei giorni seguenti si sviluppò tutto intorno un edema caldo e dolente. Il veterinario curante eseguì un esame ecografico il giorno seguente alla nascita. Il sospetto di ernia ombelicale fu escluso in quanto i residui ombelicali erano normali, la parete addominale appariva continua e la massa conteneva solo liquido. Fu sospettato un trauma nella regione ombelicale e il puledro fu messo sotto copertura antibiotica. A tre giorni dalla nascita, l’edema si era espanso in tutta la parete addominale ventrale e sul fodero. Il puledro aveva stranguria, la temperatura corporea era salita a 40.2° C e all’esame ecografico la vescica appariva distesa.
Il puledro fu riferito in clinica.
Esame clinico
All’arrivo, il puledro era vigile con buon appetito, senza segni di dolore. Tentava spesso di urinare ma emettendo solo poche gocce di urina. La parete addominale ventrale e il fodero erano edematosi. Era ben visibile la massa semisferica nella regione ombelicale (Fig. 1).
Fig.1
L’esame ecografico mostrava la vescica distesa a una struttura ripiena di liquido era identificabile in corrispondenza del gonfiore ombelicale. Ruotando la sonda, divenne visibile una comunicazione tra quest’ultima cavità e la vescica, in modo tale che le due strutture formavano insieme una formazione simile a una clessidra (Fig. 2).
Fig.2
La diagnosi fu di cisti uracale con una possibile comunicazione con i piani sottocutanei dove era presente un edema diffuso.
Si suggerì dunque un trattamento chirurgico.
Trattamento chirurgico
Il puledro fu premeditato con xilazina (0,8 mg/kg), quindi l’anestesia generale fu indotta con etereguaiacolglicerico (4%) e chetamina (1,8 mg/kg) e mantenuta con isofluorano vaporizzato da ossigeno e protossido d’azoto. Col puledro in decubito dorsale, la parete addominale ventrale fu preparata chirurgicamente dopo aver inserito un catetere urinario allo scopo di svuotare la vescica o almeno ridurne il contenuto.
La pelle attorno all’ombelico appariva sottile e scolorita. Dopo incisione e attenta dissezione dei tessuti circostanti, venne identificata la cisti, piena di urina, con una piccola apertura da cui l’urina di diffondeva nei piani circostanti. Furono rimossi in blocco la cisti e le strutture ombelicali e, dopo legatura di arterie e vena, fu eseguita una cistorrafia. La cavità peritoneale fu poi lavata con soluzione salina sterile. La sutura della fascia divenne complicata in quanto i tessuti apparivano fragili e macerati dalla prolungata presenza di urina. In particolare, a destra dell’ombelico una piccola porzione di parete muscolare era quasi mancante. Venne comunque completata la sutura in tre piani (fascia, sottocute e cute) e il puledro si risvegliò senza problemi.
Poche ore dopo l’intervento, il puledro era in grado di urinare normalmente, mostrando buon appetito e nessun segno di dolore.
Il mattino successivo di notò che un pezzo di omento sporgeva dalla sutura addominale. Il puledro venne dunque messo in anestesia generale e si vide che vi era stato un parziale cedimento della sutura nell’area ombelicale. Per ottenere una sutura più sicura, i margini dei muscoli addominali vennero rifilati dove apparivano più fragili e si eseguì una nuova sutura ancorando il filo a maggiore distanza dalla linea mediana. Si aggiunsero inoltre cinque punti di sutura ancorati a circa 10 cm dalla linea d’incisione per ridurre la tensione e sotto i nodi venne inserito uno stent di garza. L’addome fu fasciato e la fasciatura venne cambiata una volta al giorno.
Cinque giorni dopo il secondo intervento, la cute intorno alla linea di sutura si staccò, lasciando scoperto il piano muscolare e le suture. Nonostante questo, non vi fu cedimento della sutura ma solo un significativo aumento dell’essudato. Per questo motivo il bendaggio veniva rinnovato tre volte al giorno.
Il puledro fu dimesso 25 giorni dopo il ricovero. La parete muscolare e le suture erano a questo punto coperte da tessuto di granulazione. Fu prescritto riposo in box e cambio della fasciatura una volta al giorno.
Follow up e complicazioni
A due mesi dalla dimissione, il veterinario referente riportò che la guarigione della parete addominale era completa, ma che a destra dell’ombelico era palpabile un difetto non dolente della parete muscolare del diametro di circa 8 cm. Si suggerì di attendere e rinviare la possibile riduzione dell’ernia a quando i margini fossero divenuti più sclerotici.
Il giorno successivo, il puledro fu riferito in clinica per una severa colica. Al ricovero, il puledro sudava e aveva frequenza cardiaca di 90 battiti al minuto e frequenza respiratoria di 28 atti al minuto. Raspava e tendeva ad assumere decubito dorsale. Con l’esame ecografico transaddominale furono identificate anse distese del piccolo intestino.
Il puledro fu dunque preparato per il trattamento chirurgico. Per evitare la già debole linea mediana, venne scelto un accesso paramediano, sul lato sinistro. Si resero subito evidenti abbondanti anse distese del piccolo intestino (Fig. 3) e la causa fu identificata in aderenze tra le anse e la porzione di parete addominale dove era stato palpato il difetto (Fig. 4). Data l’estensione delle aderenze, il puledro fu sottoposto a eutanasia.
Fig.3
Fig.4
Commento
Le cisti uracali rappresentano un’entità molto rara nel puledro, mentre sono relativamente comuni nel vitello. La causa è la presenza di un uraco dilatato non aperto all’esterno ma solo comunicante con la vescica. La parete della cisti è sottile e può rompersi sia spontaneamente che in seguito a manipolazioni. Ne consegue una infiltrazione di urina nei piani tissutali sottocutanei associata a diminuzione dell’emissione di urina e stranguria. I tessuti infiltrati da urina tendono a macerare e questo li rende molto fragili, compromettendo la guarigione dopo il trattamento chirurgico, come nel caso descritto.
Le aderenze rappresentano una delle complicazioni più comuni della chirurgia addominale, in medicina umana e veterinaria. La manipolazione della sierosa, specialmente nel puledro, è considerata sufficientemente traumatica da causare formazione di fibrina e conseguenti aderenze. L’area in cui era presente il difetto della parete muscolare aveva forse insufficiente peritoneo, esponendo l’intestino alla superficie scabra della muscolatura addominale, con conseguente reazione infiammatoria e formazione di aderenze. Abbiamo ipotizzato che la massiva infiltrazione di urina dalla cisti uracale fosse la causa iniziale della fragilità muscolare a cui hanno fatto seguito il cedimento della sutura e più tardi la formazione di aderenze.