Segnalamento
Puledra femmina di 5gg, razza Standardbred.
Anamnesi
La puledra è stata riferita in clinica dal veterinario curante per progressiva distensione addominale e depressione. Lo stesso veterinario ha eseguito un’ecografia trasaddominale giungendo al sospetto di uroperitoneo secondario a rottura della vescica.
Visita
La puledra è giunta in clinica depressa, incapace di mantenere la stazione, in decubito laterale, il riflesso di suzione era presente ma debole.
Alla visita clinica la puledra mostrava tachicardia (148 pbm), tachipnea (44 apm), presentava una temperatura di 38.9 °C, le mucose rosee, il tempo di riempimento capillare di 2 sec. All’auscultazione, la motilità intestinale era ottima in tutti i quadranti e non si apprezzavano rumori respiratori. Nessuna articolazione appariva distesa, erano presenti piaghe da decubito a livello di nodello anteriore sinistro, facce laterali dei garretti e delle grasselle. Erano presenti distensione addominale e uraco pervio. Le feci che imbrattavano il perineo avevano una consistenza soffice.
Sono stati valutati hct 27%, tpp 5,5 g/dl, wbc 8200/mm3, glicemia 114 g/dl, l’emogas analisi venosa metteva in evidenza iponatremia 122 mmol/l, iperkaliemia 6,03 mmol/l, ph 7.35. Non è stata effettuata l’emocoltura perché la puledra era già sotto terapia antibiotica con cefquinome solfato.
E’ stata quindi eseguita una ecografia transaddominale che metteva in evidenza la presenza di liquido ipoecogeno in addome, la vescica risultava comunque distesa e l’uraco pervio.
Non è stata eseguita una paracentesi per confermare la diagnosi di uroperitoneo in quanto il liquido presente in addome non era tale da scongiurare il rischio di perforazione dell’intestino.
Trattamento chirurgico
La puledra è stata subito preparata per una laparotomia esplorativa. L’induzione è stata fatta con diazepan , ketamina, e il mantenimento in anestesia gassosa con isofluorano, O2, N2O. Durante l’intervento si è cercato di correggere lo squilibrio elettrolitico con soluzione glucosata al 5% e soluzione NaCl al 0,9%. Durante l’intervento la puledra è stata sottoposta a terapia antibiotica con amikacina solfato e penicillina procaina e antitossina tetanica, ranitidina e prima della fine dell’intervento a una dose di ketoprofene.
All’apertura della cavità addominale è fuoriuscito molto liquido di colore giallo paglierino. Sì è subito proceduto alla valutazione dei residui ombelicali: la vena ombelicale appariva di aspetto normale, l’insieme dell’uraco e delle arterie ombelicali era ingrossato e in prossimità dell’ apice della vescica si è potuta apprezzare una piccola rottura sul versante dorsale (vedi figura sotto).
Si è proceduto con il clampaggio di arterie e vena ombelicale, all’asportazione dei residui ombelicali e dell’apice della vescica e infine alla cistoraffia completata con doppia sutura introflettente). Infine si è proceduto ad un abbondante lavaggio peritoneale ed alla sutura in tre strati della parete addominale.
Il risveglio dall’anestesia è stato relativamente veloce e la puledra è tornata in box seguendo la madre al passo.
Fig.1
Post operatorio e follow up
Nelle ore successive la puledra dal decubito laterale si portava senza aiuto in stazione e poppava autonomamente dalla madre. La minzione è stata in seguito normale e seguiva ogni volta la poppata. Un emogas analisi a due ore dall’intervento evidenziava il ritorno a valori fisiologici degli elettroliti. Anche gli altri valori del sangue erano nella norma.
Nei giorni successivi la puledra non ha mai manifestato dolore, l’atto della minzione era normale, l’addome non appariva più disteso. La terapia antibiotica è proseguita per 10gg e non è stato più necessario il trattamento con antidolorifici.
La puledra è stata dimessa in ottimo stato di salute due settimane dopo il ricovero.
Commento
La rottura di una delle strutture del tratto urinario del puledro neonato non è un evento inusuale. In generale i maschi sono più soggetti alla rottura della vescica rispetto alle femmine e la parete dorsale della vescica è il sito più comune di rottura. Nella nostra esperienza abbiamo avuto casi di rottura della parete ventrale, in genere localizzati più caudalmente in prossimità del collo della vescica e in questo caso l’intervento diviene più complesso. L’uraco è l’altra struttura più frequentemente coinvolta rispetto all’uretra e agli ureteri dove pochi sono i casi descritti in letteratura.
Le cause di rottura non sono ancora ben chiare ma si tende a ipotizzare che un’elevata pressione esercitata sulla parete della vescica, o alle altre strutture, al parto possa essere una causa scatenante. Negli ultimi anni ha preso piede anche l’ipotesi che la setticemia possa avere un ruolo importante nella patogenesi della rottura delle strutture del tratto urinario. L’uroperitoneo che ne consegue è spesso associato a alterazioni della minzione, depressione, tachicardia, tachipnea, distensione addominale, iperkaliemia, iponatremia, ipocloremia e ad un rapporto creatinina peritoneale/ sierica di >2 a 1.
L’uroperitoneo è un caso primariamente medico oltre che chirurgico per le alterazioni acido-base che ne conseguono: l’ipekaliemia l’iponatremia devono essere corrette in fretta anche per diminuire il rischio anestesiologico sotto il punto di vista cardiaco e pressorio.
Una copertura antibiotica ad ampio spettro si rende necessaria per scongiurare una sepsi o per arginarla se presente.
Questo caso ricalcava tutte le caratteristiche classiche del quadro di uroperitoneo. La localizzazione e la presenza di uraco pervio fa propendere che la causa scatenante possa essere stata un’infezione ascendente dall’ombelico che si è poi localizzata a livello vescicale.